STRABISMO
Definizione
Si intende ogni deviazione oculare da un perfetto allineamento, sia in posizione primaria sia nelle varie direzioni di sguardo. L’entità dello strabismo è data dall’angolo sotteso tra l’asse visivo dell’occhio diritto (occhio fissante) e quello dell’occhio storto (occhio deviato).
Classificazione
- In base alla variazione dell’angolo di strabismo nelle varie posizioni di sguardo
- Strabismo paralitico/incomitante
- Strabismo concomitante
- In base alla deviazione degli assi visivi:
- esoforia / esotropia
- exoforia / exotropia
- iperforia / ipertropia
- ipoforia / ipotropia
Esistono forme di pseudostrabismo, essenzialmente legate ad alterazioni morfologiche delle palpebre e delle orbite
Sintomatologia
- Strabismo concomitante: in genere si manifesta nell’età infantile e, se non trattato, può persistere nell’età adulta. L’angolo di deviazione è lo stesso in tutte le direzioni di sguardo e qualunque sia l’occhio fissante, e non esistono limitazioni dei movimenti oculari. Raramente i pazienti accusano diplopia, probabilmente perché l’immagine dell’occhio deviato viene “soppressa” mediante un meccanismo facilmente acquisito dai bambini. Altrettanto rare sono altre situazioni legate alla diplopia, come per esempio atteggiamenti viziati del capo (torcicollo) o vertigini. La soppressione dell’immagine rappresenta altresì un fenomeno potenzialmente pericoloso perché, se lo strabismo non è alternante (cioè se l’occhio fissante è sempre lo stesso), si può rapidamente determinare la comparsa di ambliopia a carico dell’occhio deviato.
- Strabismo paralitico (o incomitante): in genere vi sono sempre uno o più muscoli paretici, nel cui campo d’azione i movimenti oculari sono limitati o aboliti, e la diplopia, che costituisce il sintomo principale, è più accentuata. Spesso i pazienti assumono posizioni compensatorie del capo (torcicollo oculare) al fine di evitare il campo d’azione del muscolo paretico e quindi la diplopia. Oltre alla diplopia, i sintomi caratteristici dello strabismo paralitico sono il falso orientamento e la vertigine che, molto fastidiosi alla comparsa della paresi, tendono però ad attenuarsi con il tempo.
Terapia
- Una volta formulata la diagnosi di strabismo concomitante, il trattamento si articola in varie fasi:
- Esame della rifrazione in cicloplegia e correzione dell'eventuale vizio rifrattivo; contemporaneamente si valuta la situazione della cornea, del cristallino e del fondo oculare per escludere la presenza di eventuali patologie organiche;
- Trattamento volto a prevenire l'ambliopia nell'occhio deviato, escludendo l'occhio fissante mediante occlusione (bendaggio) o penalizzazione ottica (sfuocamento con una lente "sbagliata" dell'immagine dell'occhio fissante);
- Intervento chirurgico se dopo il trattamento di cui sopra residua un angolo di strabismo (a parte l'esotropia essenziale infantile, nella maggior parte dei casi il ricorso alla chirurgia non è necessario).
- Una volta posta la diagnosi di strabismo paralitico, si procede in questo modo:
- Individuare innanzitutto il muscolo o i muscoli paralizzati, mediante: lo studio dell'ampiezza dei movimenti oculati nelle varie posizioni di sguardo; l'esame della diplopia, che si esegue invitando il paziente a fissare una piccola luce bianca dopo avergli posto un vetro rosso davanti a un occhio: in presenza di un deficit muscolare il paziente vedrà due luci, una bianca e una rossa. La direzione di sguardo in cui le luci appaiono più distanti tra loro è quella corrispondente al campo d'azione del muscolo paralizzato. In pratica, se per esempio il vetro rosso è posto davanti all'occhio destro, la luce rossa sarà a destra di quella bianca (diplopia omonima) se è paralizzato un muscolo abducente, mentre invece sarà a sinistra (diplopia crociata) nelle paralisi dell'adduzione. In tal modo è possibile individuare, oltre al muscolo, anche l'occhio paralizzato; lo studio del fenomeno del past-pointing: facendo fissare al paziente con strabismo paralitico una piccola luce posta nel campo d'azione del muscolo paralizzato e chiedendogli di puntare il dito verso quella luce (ma impedendogli di vedere il suo dito), egli punterà il dito "più in là" della luce (di qui la denominazione anglosassone di past-pointing), come se il muscolo paretico fosse invece funzionante e l'occhio leso avesse compiuto l'intero movimento;
- Stabilire la natura neurogena o miogena del deficit sulla base dell'esame clinico e dell'elettromiografia.
- Sottoporre il paziente a visita neurologica e internistica per evidenziare l'eventuale presenza di patologie concomitanti di cui lo strabismo paralitico puó essere un segno precoce (sclerosi a placche, diabete mellito).
- Occludere temporaneamente l'occhio paretico oppure impiegare lenti prismatiche per evitare la diplopia.
- Prendere in considerazione il ricorso alla chirurgia nelle forme acquisite che non si risolvono, ma solo dopo 6-8 mesi dall'insorgenza poiché spesso si ha una risoluzione spontanea. Nelle forme congenite la chirurgia va limitata ai casi in cui il torcicollo è molto marcato, o comunque è ipotizzabile il raggiungimento di un buon compenso della deviazione in posizione primaria di sguardo. è, bene comunque tenere presente che anche il trattamento dello strabismo paralitico è di competenza specialistica, pur senza richiedere la tempestività evidenziata per lo strabismo concomitante.