GLAUCOMA
Definizione
Costituiscono un gruppo di malattie dell’occhio che presentano una caratteristica triade clinica: l’aumento della pressione intraoculare; l’escavazione della papilla ottica e l’alterazione del campo visivo. E’ comunque più difficile, oggi, considerare il rapporto tra pressione elevata e danno neuronale come l’unico elemento caratterizzante il glaucoma, soprattutto dopo che studi epidemiologici hanno evidenziato danni perimetrici di tipo glaucomatoso in soggetti con una pressione intraoculare < 20 mmHg.
Classificazione
- In base alla conformazione dell’angolo della camera anteriore:
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- Glaucoma ad angolo aperto
- Glaucoma ad angolo chiuso
- In base ai meccanismi patogenetici che lo determinano:
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- Glaucomi primari
- Glaucomi secondari
- Classificazione della Società Europea del Glaucoma:
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- Forme congenite primarie
- Glaucomi primari ad angolo aperto
- Glaucomi secondari ad angolo aperto
- Glaucomi primari ad angolo stretto
- Glaucomi secondari ad angolo stretto
Sintomatologia
- Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG)
E’ una malattia cronica, generalmente bilaterale, asimmetrica, caratterizzata da un danno progressivo a carico del nervo ottico, che si manifesta dopo i 40 anni con un angolo della camera anteriore di aspetto normale. L’assenza iniziale di sintomatologia soggettiva lo rende una malattia estremamente insidiosa tanto da farlo risultare la seconda causa di cecità nel mondo occidentale. Infatti si manifesta sintomatologicamente solo in fase clinica avanzata, quando la perdita della funzione visiva è già consistente e irreversibile. All’interno dei glaucomi primari ad angolo aperto esistono diverse forme cliniche: glaucoma primario ad angolo aperto con pressione elevata e con pressione normale.
- Glaucoma primario ad angolo stretto (PCAG)
All’interno dei glaucomi primari ad angolo stretto esistono diverse forme cliniche:
- Glaucoma da chiusura d’angolo acuto (AACG): è quasi sempre monolaterale, la maggior parte dei casi non ha presentato nessuna sintomatologia precedente e l’insorgenza improvvisa ha coinciso talvolta con fattori scatenanti quali malattie sistemiche o stati emozionali intensi. La sintomatologia soggettiva è dominata dal dolore molto violento che interessa il distretto innervato dal nervo trigemino e che determina cefalea monolaterale di tipo profondo e gravativo, irradiata alla fronte, all’orecchio, ai denti. Il dolore intenso e l’aumento rapido della pressione intraoculare possono provocare nausea, vomito, palpitazioni. L’altro sintomo che domina la scena è la riduzione marcata del visus nell’occhio affetto, che può essere preceduta o accompagnata da aloni colorati intorno alle luci, accompagnato da fotofobia e lacrimazione.
- Glaucoma da chiusura d’angolo intermittente (IACG): si ha periodicamente un aumento della pressione intraoculare associata a una chiusura dell’angolo per lo più parziale. L’episodio ha di solito breve durata e trae origine da una midriasi da buio, emozionale, da eccessivo affaticamento visivo e cede con il passare della midriasi. Il paziente può lamentare annebbiamento visivo e anche dolenza ad un occhio, più raramente cefalea monolaterale. Tra un attacco e l’altro la sintomatologia e l’obiettività sono completamente assenti e la pressione intraoculare è normale.
- Glaucoma da chiusura d’angolo progressiva (cronico) (CACG): è caratterizzata dalla chiusura permanente di segmenti dell’angolo per la presenza di sinechie anteriori periferiche. Mancano i sintomi drammatici dell’attacco acuto, talvolta ci può essere però un po’ di disagio (aloni transitori).
- Glaucoma secondario ad angolo aperto
Può essere dovuto a blocco meccanico del trabecolato; mancanza di comunicazione tra la camera anteriore e quella posteriore; ostruzione del circolo venoso refluo; neovascolarizzazione dell’angolo irideo; traumi. La sintomatologia è simile a quella del glaucoma primario.
- Glaucoma secondario ad angolo stretto
Può essere dovuto a blocco anteriore; blocco posteriore (blocco pupillare; spinta posteriore senza blocco pupillare). La sintomatologia è simile a quella del glaucoma primario.
- Glaucoma congenito primario
I segni e sintomi sono: lacrimazione, fotofobia, blefarospasmo, arrossamento oculare, diametro corneale > 11 mm (buftalmo), edema corneale con o senza rotture della membrana di Descemet, allargamento uniforme dell’escavazione papillare, anomalie gonioscopiche (trabeculodisgenesia, membrana di Barkan, strutture poco differenziate, inserzione anteriore dell’iride, strutture poco differenziate).
Terapia
- Glaucoma primario ad angolo aperto con pressione elevata
Riduzione della pressione intraoculare attraverso diverse modalità di trattamento: 1° step: terapia medica (β-bloccante, α2-agonista, inibitore dell’anidrasi carbonica, …) mono- → poli-terapia / 2° step: trattamento Argon laser nel trabecolato anteriore / 3° step: terapia chirurgica (trabeculectomia secondo Cairns; apposizione di minishunt Express scleroprotetto).
- Glaucoma primario ad angolo aperto con pressione normale
La terapia di questa forma è sovrapponibile per i farmaci ipotensivi a quella precedentemente illustrata per la forma con pressione elevata.
- Glaucoma da chiusura d’angolo acuto
E’ un urgenza, perché quanto più rapidamente viene sbloccato tanto minori sono i danni alle strutture oculari. Terapia medica (mannitolo e.v. + pilocarpina): se IOP si è ridotta → trattamento Argon laser; se IOP non si è ridotta + cornea trasparente → trattamento Argon laser; se IOP non si è ridotta + cornea non trasparente → terapia medica + Argon laser.
- Glaucoma da chiusura d’angolo intermittente e da chiusura d’angolo progressiva (cronico)
Terapia medica (β-bloccante, α2-agonista, inibitore dell’anidrasi carbonica, …) mono- → poli-terapia + trattamento Argon laser.
- Glaucoma secondario ad angolo aperto e ad angolo stretto
Oltre alle terapie valide del glaucoma primario si deve andare a ricercare la causa che lo ha determinato e intraprendere una terapia specifica, quando possibile.